מה זה צהבת ילודים? מה זה צהבת אצל תינוקות? – כל מה שרצית לדעת

*זהו מאמר אורח שמצאנו לנכון לשתף אתכן.
הכותבת היא עדי קרייתי – יועצת הנקה.צהבת לאחר הלידה היא תהליך פיזיולוגי שכיח וקיים במרבית התינוקות ברמות שונות.

סוגי הצהבת נבדלים זה מזה בזמן הופעתם מרגע הלידה, משך ושיא המחלה, דרכי הטיפול הרפואי והתנהלות ההנקה.

מהי צהבת?
צהבת נוצרת כאשר יש עודף בלירובין בדם.
צהבת באה לידי ביטוי חיצוני כאשר העור, הרקמות הריריות ולובן העיניים מצהיבים.
מהו בילירובין?
בילירובין הוא אחד מתוצרי הפירוק של תאי דם אדום שהזדקנו.
פירוק זה נעשה בכבד וההמוגלובין שנמצא בתאים אילו מפורק לשני חומרים – הם וגלובין.
ההם הופך לבילירובין.
בכבד רוב הבילירובין מוצמד לחומר הנקרא גלוקורוניד ומשם מופרש אל כיס המרה ומשם למעי.
שם, באמצעות חיידקים הוא הופך לאורובילין – החומר הנותן לצואה את צבעה החום ומפונה מהגוף.
חלק קטן מהבילירובין נספג ומופרש בשתן.

בילירובין בלתי ישיר – בילירובין שאינו מוצמד לגלוקורוניד. נקרא גם בילירובין בלתי קשור.

בילירובין ישיר – בילירובין המוצמד לגלוקורוניד. נקרא גם בילירובין קשור.
 בעיקר ביילודים צורתו הקשורה של הבילירובין אינה יציבה ויכולה להפוך חזרה לבלתי קשורה, להספג שוב מהמעי ולחזור לכבד. יילודים סופגים חזרה עד 50% מהבילירובין שהופרש למעי לעומת 15% במבוגרים.
ככל שהבילירובין נמצא במעי זמן ממושך יותר, גוברת הספיגה חזרה.
גם העדר חיידקים במעי היילוד אשר אחראים על הפיכת הבילירובין לאורובילין (אשר אינו יכול להספג עוד) מגביר את האפשרות לספיגה חזרה.
גם רעב יכול להגביר את הספיגה חזרה מהמעי.

צהבת הנובעת מבילירובין ישיר מתבטאת בין השאר בשתן חום המעיד כי לא מדובר על צהבת יילוד רגילה ונורמלית ונובעת מסיבות שונות (כגון מומים מולדים) ומצב זה מחייב מעקב וטיפול רפואי שונה.

צהבת היילוד נובעת מעודף בילירובין בלתי ישיר ומכונה גם היפרבילירובינמיה.

היפרבילירובינמיה נובעת מהגדלת היצע הבילירובין או מהקטנת פירוקו.

רמות בילירובין גבוהות מעל 18-20מ"ג% (בפגים רמת גבוהה מ-15 ואף פחות עפ"י מידת חוסר הבשלות) עלולות לגרום לפגיעה מוחית עקב שקיעת בילירובין בלתי ישיר בתאי המוח.

רמת הסכנה נקבעת בהתאם לגיל היילוד, משקלו ומשך ההריון.

לדוגמא, בגיל 12 שעות מאז הלידה רמת בילירובין של 7מ"ג% נחשבת מסוכנת ואילו בגיל 36 שעות רמה זו רמה זו נמצאת בדרגת הסיכון הנמוכה ביותר.

ביום הראשון לאחר הלידה רמת בלירובין הנחשבת תקינה הינה 5-6מ"ג% ,
ביום השני ללידה 6-9מ"ג% וביום השלישי ללידה 9-11מ"ג%

ישנם ארבעה סוגי צהבת יילוד:

צהבת פיזיולוגית
צהבת הנקה
צהבת חלב אם
צהבת פתולוגית
צהבת פיזיולוגית Physiologic Jaundice
צהבת פיזיולוגית היא הנפוצה ביותר ומופיעה החל מהיממה השנייה לחיי התינוק אצל 50% מהיילודים ונגרמת מחוסר יכולת של התינוק לפנות ביעילות בילירובין מגופו בשל שתי סיבות עיקריות:
– חוסר בשלות של הכבד ולכן אינו מתפקד בצורה מספקת.
– ליילודים יש מספר כדוריות דם אדומות גבוה משל מבוגרים ולכן גם הרס הכדוריות בזמן נתון גבוה יותר ולכן רמת הבילירובין בדם גבוהה יותר.
צהבת פיזיולוגית מוגדרת ככזו כל עוד:
– היא מופיעה יומיים-שלושה לאחר הלידה.
– רמת הבילירובין עולה בקצב נמוך מ- 5מ"ג% ליום.
– רמת השיא של הבילירובין קטנה מ – 12.9מ"ג% (בימים 2-3).
– רמת הבילירובין הישיר קטנה מ – 1מ"ג%.
– צהבת חולפת- בילירובין מתחת 2מ"ג% בגיל שבוע.
בפגים מופיעה הצהבת בימים 3-4 לאחר הלידה, שיאה בגיל 6-8 ימים, בהם מגיע הבילירובין עד לרמה של 14מ"ג% והיא יכולה להימשך עד 9 ימים.
טיפול רפואי בצהבת פיזיולוגית:
כיום צהבת זו נחשבת כתהליך פיזיולוגי תקין ולא מחלה ולכן כל עוד מדובר בתינוק בשל ובמשקל תקין, נוטים בעיקר לעקוב אחר רמות הבילירובין ללא כל טיפול רפואי לפי הטבלה הבאה:
גיל בשעות רמות בילירובין להתחלת פוטותרפיה
25-48 15מ"ג% ומעלה
49-72 18מ"ג% ומעלה
72 ומעלה 20 מ"ג% ומעלה
פוטותרפיה:
פוטותרפיה מומלצת במקרים של בילירובין בערכים בין 17-20מ"ג% על מנת למנוע מצבים בהם רמת הבילירובין מגיעה ל- 25מ"ג% ונדרש עירוי חליפין (החלפת דם).
פוטותרפיה היא טיפול באור כאשר התינוק מונח תחת מנורת אור כחולה. עיניו של התינוק ואברי מינו מכוסים ואינם חשופים לאור.
הטיפול באור מאיץ את פירוק הבילירובין ומסייע לפינויו מהגוף.
סיבוכי הטיפול: יציאות רכות, פריחות עוריות, חימום יתר,דיסקולורציה של העור והנפוץ ביותר איבוד נוזלים.
הטיפול אינו חייב להיות רצוף על מנת שיהיה יעיל ולכן ניתן ומומלץ להמשיך ולהניק הנקות תכופות וכך למנוע מצבי רעב והתייבשות הנגרמת מעליית צריכת הנוזלים הדרושה לתינוק בעת הטיפול (לעיתים עלייה של עד 25%) וצורך במתן תוספות ונוזלים.
בנוסף ניתן לחשוף את התינוק בזהירות לאור בלתי ישיר במקום הפוטותרפיה תוך מעקב אחר רמות הבילירובין.
ניהול הנקה בצהבת פיזיולוגית:
בצהבת זו אין סיבה להפסיק הנקה והיא אף יכולה לסייע בהורדת רמות הבילירובין משום שהקולוסטרום (החלב הראשוני) מעודד את התינוק להפריש צואה דרכה מוצא הבילירובין את דרכו הטיבעית אל מחוץ לגוף.
יש לעודד התחלת הנקה סמוך ככל האפשר ללידה ולהמשיך בהנקות תכופות עפ"י דרישת התינוק.
נמצא שערכי בילירובין של תינוקות שינקו ללא הגבלה (10-12 פעמים ביממה כולל בלילה) היו כמחצית משל אלו שינקו לפי לוח זמנים וללא הנקות ליליות.
מעקב אחר מספר יציאות וחיתולים רטובים על מנת לוודא שהתינוק יונק מספיק.
תוספת מים או מי סוכר אינה מועילה ועלולה אף להעלות את רמת הבילירובין משום שאינה מעודדת פעילות מעיים שתגרום ליציאות ופינוי המקוניום ועודפי הבילירובין מגוף התינוק ובנוסף אינה מספקת כמעט שום תוספת קלורית.
צהבת הנקה Breastfeeding Jaundice
נקראת גם צהבת הנקה מוקדמת או צהבת חוסר הנקה- Not-enough-breastmilk Jaundice.
צהבת זו היא המקבילה של תופעה המוכרת אצל מבוגרים כצהבת מרעב קיצוני (starvation jaundice).
רמות גבוהות מהרגיל (מעל 12.9מ"ג%) או צהבת ארוכה מהרגיל יכולים להיגרם בגלל שהתינוק אינו מואכל מספיק.
צהבת הנקה נובעת מבעיה בתהליך ההנקה וניהול הנקה בעייתי ולא בחלב עצמו.
הסיבות למצב זה הן:
– מקרים בהם לחלב האם לוקח יותר זמן מהממוצע "להגיע" כלומר להיווצר, אולם אם התינוק מואכל כיאות בימים הראשונים זו לא צריכה להיות בעיה.
– מקרים בהם בבי"ח ישנה מדיניות על הקפדה על שעות ומשך הנקה ולא לפי דרישת התינוק.
– המקרים הנפוצים ביותר הם מקרים בהם התינוק אינו נצמד כיאות לשד ולכן אינו יונק את הכמות הדרושה לו למרות שהחלב זמין.
כאשר התינוק אינו מואכל מספיק פעילות המעיים שלו מועטה מאד כך שהבילירובין שהיה במעי נספג חזרה לדם במקום לצאת מהגוף עם הצואה.
תינוק הלוקה בצהבת זו יראה את כל הסימנים של תינוק הסובל מרעב- חוסר שקט ובכי, מיעוט של צואה ושתן, ירידה ניכרת במשקל וסימן נוסף הוא ישנוניות יתר (המאפיינת בכלל תינוקות עם צהבת) וחוסר חשק או כוח לאכול.
ניהול הנקה בצהבת חוסר הנקה:
גם במקרה זה הפיתרון לבעיה אינו הפסקת ההנקה מיידית.
– הדבר החשוב ביותר הוא לדאוג כי התינוק מקבל מספיק אוכל ולכן לעיתים יש צורך לתת תוספות תמ"ל או חלב שאוב, תוך כדי תהליך למידת הנקה נכונה. יש חשיבות רבה לקבלת עזרה מאשת מקצוע – יועצת הנקה מוסמכת.
– במידה והתינוק יונק בצורה יעילה, הנקות תכופות יותר יכולות לעזור בהורדת רמת הבילירובין כפי שהוסבר קודם (ראה צהבת פיזיולוגית).
– מעקב אחר מספר יציאות וחיתולים רטובים על מנת לוודא שהתינוק מקבל מספיק חלב אם. 6 חיתולים רטובים ביממה ויציאות ההופכות בהדרגה ממקוניום לצואה הצהובה האופיינית ליונק לפחות 3 פעמים ביום החל מהיות השני-שלישי לחייו.
– אם התינוק יונק בצורה בלתי יעילה,כלומר תופס את השד בצורה לא נכונה, יש לסייע לתינוק להתחבר טוב יותר לשד על מנת לינוק טוב יותר וכמות גדולה יותר ביעילות (לעיתים יש להיעזר ביועצת/מדריכת הנקה).

גם בצהבת זו כאשר רמת הבילירובין גבוהה כפי שצויין בטבלה לעיל יומלץ טיפול בפוטותרפיה.

צהבת חלב אם Breastmilk Jaundice
צהבת חלב אם מוגדרת ככזו כאשר:
– גיל היילוד 5-7 ימים לפחות והתינוק בריא ומשגשג ויונק הנקה מלאה.
– אצל תינוקות יונקים זהו לעיתים המשכה הטבעי של הצהבת הפיזיולוגית שלרוב היתה מוגברת אצלם.
– ערכי הבילירובין מגיעים לשיא בשבוע השני או השלישי לחיים.
– לעיתים ניתן לראות צהבת קלינית עד גיל 6-8 שבועות וערכי בילירובין מעל 1.3 עד גיל 3-4 חודשים.
הגורם לצהבת זו הוא כנראה ספיגה חוזרת מוגברת של בילירובין בלתי ישיר מהמעי עקב גורם שעוד לא זוהה בחלב האם.
צריך לזכור כי בתינוק הניזון מהנקה מלאה, עולה במשקל ומספק כמות חיתולים ויציאות מספקות זו אינה מחלה ולא נדרש טיפול כל עוד ערכי הבילירובין אינם גבוהים במיוחד.
כמו כן אין צורך לבצע הפסקת הנקה על מנת להגיע לאבחנה.
מעקב אחר צהבת הנקה:
למרות כל הנאמר מומלץ לעקוב ולבצע בדיקות על מנת לשלול גורמים נוספים.
בגיל חמישה ימים מומלץ לבצע בדיקת בילירובין ישיר שעלייתו מצביעה על בעיות בכבד או בכיס המרה וכן ספירת דם לשלילת בעיה המוליטית (ראה צהבת המוליטית בהמשך).
אם הצהבת נמשכת מעל שבועיים לבצע בדיקת תיפקודי תריס ובדיקת שתן לחומרים מחזרים ותרבית שתן לשלילת דלקת.
יש להמשיך ולעקוב אחר רמות הבילירובין בדם. כל עוד רמות הבילירובין נמוכות מ-16מ"ג% והבדיקות האחרות תקינות אין צורך בהתערבות.
במצב בו הבילירובין במגמת עלייה או מעל 18מ"ג% ישנן מספר אפשרויות טיפול עפ"י חומרת המצב:
– פוטותרפיה תוך כדי המשך הנקה רגיל.
– תוספת זמנית של תחליף חלב אם ללא הפסקת הנקה
– במקרים הנדירים בהם רמת הבילירובין מגיעה ל-20מ"ג% יש להפסיק את ההנקה ל- 24 עד 48 שעות כדי להוריד את רמות הבילירובין וכמו כן ניתן להיעזר בפוטותרפיה.
ניהול הנקה בצהבת חלב אם:
צהבת חלב אם בה רמת הבילירובין עולה מעל 20מ"ג% היא המקרה היחיד בו אכן יש המלצה (למרות שהדיעות חלוקות גם לגבי מקרה זה) לבצע הפסקת הנקה שאכן תגרום לירידה בערכי הבילירובין, אולם אלו מקרים נדירים ויש להתייעץ עם רופא/ה תומכי הנקה לפני צעד זה.
כאשר עולה הצורך לבצע הפסקה יש לתת תחליף חלב אם, עדיף עם מתקן לתוספת להנקה, כוסית או עם בקבוק תוך כדי קבלת הדרכה להאכלה נכונה של יונק מבקבוק על מנת לא לפגוע בהנקה ע"י יצירת בילבול פטמות.
כמו כן יש לשים לב שלא לגרום לגודש כאבים ודלקות שד ופגיעה בייצור החלב ע"י שאיבת החלב בזמן הפסקת ההנקה.
לאחר שרמת הבילירובין ירדה ניתן לחזור ולהניק כרגיל.
צהבת פתולוגית Pathologic Jaundice
צהבת המופיעה ב-24 השעות הראשונות לחיי התינוק הינה צהבת פתולוגית העלולה לסכן את חיי התינוק ללא טיפול ונקראת גם צהבת מוקדמת.
הגורמים העיקריים לצהבת זו הם בין השאר בעיות או זיהומים בכבד או בכיס המרה, תסמונות גנטיות ומומים מולדים.
גורם נוסף אותו נפרט הוא אי התאמה במערכת RH או אי התאמה במערכת ABO הנקראת גם צהבת המוליטית או מחלה המוליטית של היילוד hemolytic disease of the newborn.
מחלה המוליטית הינה הרס של תאי דם אדומים (אריתרוציטים) של העובר ע"י נוגדנים העוברים מהאם דרך השילייה והיא הסיבה השכיחה לאנמיה ביילוד.
בדר"כ נגרמת עקב אי התאמה של אנטיגן D מקבוצת RH, או אי התאמה המערכת ABO.
במקרים נדירים היא נגרמת גם ע"י אנטיגנים אחרים של פני האריתרוציט.
גם זיהום תוך רחמי יכול לגרום לאנמיה המוליטית וצהבת.
אי התאמה במערכת RH:
צהבת לרוב אינה מצויה בלידה (כי בילירובין מסולק ע"י השילייה), אך במקרים קשים יש צביעה בצהוב של מי השפיר, העובר וחבל הטבור.
הצהבת מתפתחת במהירות ביום הראשון לאחר הלידה והסיכוי לפגיעה מוחית בגלל היפרבילירובינמיה הנגרמת מסיבה המוליטית גבוה יותר.
לאחר הלידה דרוש טיפול מסייע ע"י הנשמה, תיקון רמות חומצה בדם ותיקון מהיר של אנמיה ע"י עירוי אריתרוציטים.
יש לעקוב אחר רמות בילירובין ולבצע עירוי חליפין (החלפת דם) כאשר יש סיכוי להגיע לרמות הדורשות החלפה, בהתאם לגרף רמת בילירובין עם הזמן.
עירוי חליפין מיידי דרוש כאשר רמת ההמוגלובין בחבל הטבור קטנה מ- 10מ"ג% או רמת בילירובין גבוהה מ-5מ"ג%.
אי התאמה במערכת ABO:
זה מצב קל יותר הנובע לרוב מאם עם סוג דם O וייולד עם סוג דם A או B.
אי התאמה זו מופיעה ב-25% מההריונות אך רק ב-10% מהם תתפתח מחלה המוליטית.
לרוב תבוא לידי ביטוי בצהבת (לרוב מוקדמת) והגדלה קלה של הכבד והטחול.
פוטותרפיה תקטין את עליית הבילירובין, אך לעיתים עדייו נדרש עירוי חליפין.
ניהול הנקה בצהבת פתולוגית:
אין קשר בין הנקה לסיבות הרפואיות הגורמות לצהבת פתולוגית ולכן אין מניעה להמשיך להניק ואין סיבה להפסיק הנקה בגלל רמת הבילירובין או למנוע מתן חלב שאוב.

להלן טבלה המסכמת את המידע סוגי הצהבות ביילוד

סוג צהבת

צהבת פיזיולוגית

צהבת הנקה

צהבת חלב אם

צהבת פתולוגית

התחלה

מעל 25 שע' מהלידה

מעל 25 שע' מהלידה

מעל 5 ימים מהלידה

עד 24 שעות מהלידה

שיא

3-5 יום

3-5 יום

10-21 יום

רמות בילירובין

לרוב עד 12.9מ"ג%

מעל

12.9מ"ג%

תקין עד 16מ"ג%

ניהול הנקה

– הנקות תכופות

– מעקב יציאות וחיתולים

– הנקות תכופות

– ליווי מיקצועי

– מעקב יציאות וחיתולים

– תוספות לפי הצורך

– המשך ניהול הנקה תקין

– אין קשר בין צהבת פתולוגית להנקה ולכן אין מניעה להניק

ניהול רפואי

– מעקב אחר רמת בילירובין

– פוטותרפיה לפי צורך

– מעקב אחר משקל התינוק ובילירובין

-פוטותרפיה לפי צורך

– מעקב אחר רמת בילירובין

– פוטותרפיה והפסקת הנקה רק במקרים קיצוניים

– תלוי במצב התינוק.

לרוב פוטותרפיה בלבד.

מקורות:
1. פרופ' מ. שוחט , פרופ' ש. אשכנזי, (2000), "רפואת ילדים", אונ' תל אביב, דיונון.
2. ז'. באלאסקאס, ד"ר י. גורדון, (1987), "אנציקלופדיה להריון ולידה", שבא הוצאה לאור.
3. ד"ר ד. צימרמן, (1998), "מניעת צהבת בילוד היונק: מקומו של רופא הקהילה" , מידע הנקה – עלון מידע לרופאים בנושא הנקה, האקדמיה לרפואת הנקה, ליגת לה לצ'ה ישראל
4. ד"ר מ. ליבוביץ, (1998), "צהבת היילוד: עצות מעשיות", מידע הנקה – עלון מידע לרופאים בנושא הנקה, האקדמיה לרפואת הנקה, ליגת לה לצ'ה ישראל
5.W.D. Glanze, K.N. Anderson, L.E. Anderson, (1992), "the Mosby medical encyclopedia", Usa, plume
6. Dr. J. Newman, (2005), "Brestfeeding and Juandice" http://www.bflrc.com/newman/handouts/0501-HO07-Jaundice.htm
7. Dr. Sears, " Bresatfeeding a newborn with Jaundice" http://www.askdrsears.com/html/2/t029600.asp
8. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of
מאמר זה הוגש על ידי עדי קרייתי IBCLC, כעבודה בקורס מדריכות הכנה ללידה של המרכז הישראלי לחינוך ללידה
העבודה נבדקה ואושרה על ידי רכזות הקורס

ליצירת קשר ושאלות, מלאי את הפרטים:







כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *